Advogado para negativa de plano de saúde em Santos

O que é o rol e o que ele passou a significar

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é a lista publicada pela agência que regula o setor, atualizada a cada nova incorporação. O parágrafo quarto do artigo 10 da Lei 9.656/1998, na redação dada pela Lei 14.454/2022, diz que a amplitude das coberturas será estabelecida em norma da agência, que publicará esse rol. O parágrafo décimo segundo do mesmo artigo, incluído pela mesma lei, define que o rol constitui a referência básica para os planos contratados a partir de primeiro de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados, e que ele fixa as diretrizes de atenção à saúde. A palavra que a lei escolheu é referência básica, e essa escolha é o centro da discussão: uma referência básica é um piso, e um piso não é um teto.

As duas hipóteses que a lei escreveu

• O parágrafo décimo terceiro do artigo 10 trata de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não esteja previsto no rol.
• Primeira hipótese: que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
• Segunda hipótese: que existam recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde, ou recomendação de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que também aprovadas para os nacionais do respectivo país.
• A lei usa a conjunção ou entre as duas, e não a conjunção e. São caminhos alternativos, não cumulativos.
• Em ambos os casos o ponto de partida é a prescrição do profissional que assiste o paciente, e não a opinião da operadora sobre o tratamento.

O que o relatório médico precisa mostrar

• O diagnóstico, com a classificação internacional correspondente.
• Qual é o tratamento prescrito, com posologia, duração prevista e forma de aplicação, quando for o caso.
• Por que aquele tratamento e não outro: o que já foi tentado, o que não funcionou e o que se espera com a mudança.
• Qual é o risco concreto de não realizar, e em que prazo esse risco se materializa.
• A referência científica ou a diretriz em que o profissional se apoia, quando existir.
• A assinatura, o registro no conselho profissional e a data, porque relatório sem data envelhece rápido dentro de um processo.

Por que o Código de Defesa do Consumidor entra nessa discussão

A Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça estabelece que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. A partir daí, dois dispositivos costumam pesar na leitura de uma recusa. O artigo 47 determina que as cláusulas contratuais sejam interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. E o inciso quarto do artigo 51 considera nulas de pleno direito as cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas ou abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. É por esse caminho que uma exclusão genérica de contrato costuma ser confrontada com a prescrição concreta de um médico.

As exclusões que a própria lei prevê

• Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, no inciso primeiro do artigo 10 da Lei 9.656/1998.
• Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, no inciso segundo.
• Inseminação artificial, no inciso terceiro, e tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, no inciso quarto.
• Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, no inciso quinto.
• Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, no inciso sétimo.
• Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes, no inciso nono.
• O parágrafo primeiro do mesmo artigo diz que essas exceções serão objeto de regulamentação pela agência reguladora, o que significa que nenhuma delas é uma porta aberta para recusar o que não se encaixa nelas.

O que costuma faltar no pedido

• A negativa por escrito. A recusa dada só por telefone ou pelo aplicativo deixa a discussão sem o documento mais direto.
• O motivo declarado pela operadora. Sem ele não dá para saber se a recusa é por rol, por carência, por exclusão contratual ou por rede.
• O protocolo do atendimento em que o pedido foi feito, que é o que prova a data.
• O relatório médico, que frequentemente é substituído por um pedido de uma linha, sem justificativa.
• O contrato, que é onde está escrito o que foi contratado e em qual segmentação.

Os prazos de carência que a lei fixa

• Prazo máximo de trezentos dias para partos a termo, conforme a alínea a do inciso quinto do artigo 12 da Lei 9.656/1998.
• Prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos, na alínea b do mesmo inciso.
• Prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência, na alínea c.
• Esses são tetos, e não pisos: o contrato pode prever prazo menor, nunca maior.
• O inciso terceiro do artigo 16 exige que os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames constem com clareza do contrato.

O que a lei chama de urgência e de emergência

O artigo 35-C da Lei 9.656/1998 torna obrigatória a cobertura do atendimento em três situações. Emergência, definida como a que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente. Urgência, entendida como a resultante de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. E planejamento familiar. Repare em um detalhe que muda o peso da prova: quem caracteriza a emergência, segundo a própria lei, é o médico assistente, em declaração. Não é a central de autorização da operadora, e não é o plantonista da rede credenciada que nunca examinou o paciente.

Carência acima de vinte e quatro horas em urgência e emergência

A Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça diz que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de vinte e quatro horas contado da data da contratação. É um dos poucos pontos em que a regra é objetiva: existe contrato novo, existe urgência caracterizada, e existe um prazo contado em horas. Quando a recusa se apoia em carência longa nesse cenário, a discussão deixa de ser sobre interpretação e passa a ser sobre data.

Doença ou lesão preexistente: o prazo e o ônus da prova

O artigo 11 da Lei 9.656/1998 veda a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data da contratação depois de vinte e quatro meses de vigência do contrato, e atribui à operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor. O parágrafo único veda a suspensão da assistência até que essa prova seja feita. No mesmo sentido, a Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça diz que a recusa de cobertura sob alegação de doença preexistente é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé. Em outras palavras: quem afirma que a pessoa escondeu algo precisa provar, e quem não pediu exame na entrada tem caminho mais estreito para alegar isso depois.

Limite de dias de internação e a discussão do centro de terapia intensiva

A alínea a do inciso segundo do artigo 12 veda a limitação de prazo, de valor máximo e de quantidade nas internações hospitalares em clínicas básicas e especializadas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina. A alínea b repete a mesma vedação para a internação em centro de terapia intensiva ou similar, e acrescenta a expressão a critério do médico assistente. A Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça vai na mesma direção, ao considerar abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Quando a autorização é cortada com a internação em curso, o documento que passa a concentrar a discussão é o relatório do médico que acompanha o caso, explicando por que a permanência continua necessária.

O que separar quando a recusa é por carência

• A data de assinatura do contrato e a data de início da vigência, que nem sempre coincidem.
• O documento em que a operadora informou o prazo de carência aplicado ao seu caso.
• A declaração do médico assistente, quando se tratar de emergência, nos termos do inciso primeiro do artigo 35-C.
• O boletim de atendimento ou o registro de entrada no pronto-socorro, que marca a hora.
• O protocolo do pedido de autorização e o horário em que ele foi feito.

O protocolo é o começo de tudo

Toda recusa nasce de um pedido, e todo pedido gera um número. Esse número é a peça que fixa a data, e data é o que sustenta prazo, urgência e ordem dos fatos. Quando a operadora responde por telefone ou pelo aplicativo, o pedido de negativa por escrito deve ser feito no mesmo atendimento, e o protocolo desse pedido também deve ser anotado. O inciso terceiro do artigo sexto do Código de Defesa do Consumidor trata do direito à informação adequada e clara sobre os serviços, e é nele que se apoia a insistência por um documento em vez de uma resposta verbal. Guardar protocolo não é desconfiança: é o que evita a discussão sobre se o pedido existiu.

A reclamação na agência reguladora e os prazos dela

O portal oficial da agência que regula a saúde suplementar descreve um instrumento de mediação de conflitos criado para agilizar o atendimento às reclamações. O caminho publicado é este: reclamar primeiro com a operadora e anotar o protocolo, e depois registrar a reclamação na agência, que gera uma notificação automática para a operadora, com todas as informações enviadas. Segundo a mesma fonte, a operadora tem até cinco dias úteis para responder demanda assistencial, que é a relacionada à cobertura, e até dez dias úteis para as demais, como questões contratuais, mensalidade e cancelamento. O acompanhamento é feito pelo mesmo endereço em que a reclamação foi registrada.

Quando esse caminho não resolve

Nem toda recusa se desfaz por mediação, e nem todo caso comporta a espera. Quando existe tratamento parado com data, o pedido pode ser levado ao Judiciário em caráter de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, que descreve os dois elementos examinados pelo juiz: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Sobre a prova, o inciso oitavo do artigo sexto do Código de Defesa do Consumidor prevê a facilitação da defesa do consumidor, inclusive com a inversão do ônus da prova, a critério do juiz, quando for verossímil a alegação ou quando ele for hipossuficiente. O parágrafo primeiro do artigo 373 do Código de Processo Civil permite distribuição diversa do ônus da prova por decisão fundamentada. Nada disso é automático, e eu explico isso antes, não depois.

Quem eu atendo na Baixada Santista e como

Como advogado de negativa de plano de saúde em Santos, eu recebo casos de Santos, Praia Grande, São Vicente, Guarujá e Cubatão, e também de fora da região, porque a inscrição na Ordem dos Advogados do Brasil vale em todo o país. O atendimento presencial acontece em Santos, na Vila Mathias, e o restante corre por mensagem e por e-mail, inclusive a assinatura eletrônica da procuração. A condução dos casos de saúde suplementar é direta comigo, o que significa que a pessoa que lê a sua negativa é a mesma que responde a sua dúvida três semanas depois.

A lista que eu peço no primeiro contato

• A negativa por escrito, com o motivo declarado e o protocolo.
• O pedido e o relatório do médico assistente, com data e registro no conselho.
• A cópia do contrato, ou o nome da entidade pela qual o plano foi contratado quando ele for coletivo por adesão.
• Os comprovantes de pagamento das últimas mensalidades.
• Exames e laudos que sustentem o diagnóstico descrito no relatório.
• O número da reclamação na agência reguladora, se ela já tiver sido registrada.

O que costuma acontecer depois do pedido de urgência

O juiz pode conceder a medida liminarmente, pode ouvir a operadora antes, pode designar justificação prévia ou pode indeferir. O parágrafo segundo do artigo 300 do Código de Processo Civil prevê expressamente essas duas primeiras possibilidades, e o parágrafo terceiro impede a concessão quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. Se a medida é concedida, ela vale enquanto o processo corre e pode ser revista. Se é indeferida, o processo continua e a discussão segue no mérito. Explico esse leque antes, e não depois, porque a expectativa de decisão imediata é a fonte mais comum de frustração em caso de saúde.