Advogado em Santos para medicamento de alto custo

A regra geral, e por que ela confunde tanta gente

O artigo 10 da Lei 9.656/1998 institui o plano-referência e, nos incisos, lista o que fica de fora da cobertura obrigatória. O inciso sexto exclui o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, mas com uma ressalva expressa: o disposto na alínea c do inciso primeiro e na alínea g do inciso segundo do artigo 12. O inciso quinto exclui o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados. É daí que nasce a confusão mais comum: a pessoa lê que remédio de casa não é coberto, e para de ler antes da ressalva, que é justamente onde estão os casos que mais chegam até mim.

As exceções que a própria lei escreveu

• Alínea c do inciso primeiro do artigo 12: cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, na redação dada pela Lei 12.880/2013.
• Alínea g do inciso segundo do artigo 12: cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos e hemoterapia, quando a necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar.
• Alínea d do inciso segundo do artigo 12: fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, durante o período de internação hospitalar.
• Alínea b do inciso primeiro do artigo 12: cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente.

O que significa alto custo na prática

A expressão alto custo não vem da lei. Ela descreve, no dia a dia, o remédio que a família não consegue absorver sozinha, e por isso o mesmo rótulo acaba cobrindo situações juridicamente bem diferentes. Do ponto de vista técnico, o que decide não é o custo em si e sim a combinação de três coisas: qual é a segmentação contratada, se o medicamento está ou não na lista de cobertura obrigatória, e se existe prescrição fundamentada do médico que acompanha o paciente. É por isso que dois pedidos do mesmo remédio podem terminar de formas diferentes.

Quando o medicamento está fora da lista de cobertura

O parágrafo décimo segundo do artigo 10, incluído pela Lei 14.454/2022, trata o rol da agência reguladora como referência básica. O parágrafo décimo terceiro diz que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não esteja previsto nesse rol, a cobertura deverá ser autorizada desde que exista comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou existam recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde, ou recomendação de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que também aprovadas para seus nacionais. É uma porta com critério, não uma porta aberta, e a chave dela é o relatório médico.

O que a lei exclui de forma expressa

• Medicamentos importados não nacionalizados, no inciso quinto do artigo 10 da Lei 9.656/1998.
• Medicamentos para tratamento domiciliar, no inciso sexto, ressalvadas a alínea c do inciso primeiro e a alínea g do inciso segundo do artigo 12.
• Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, no inciso primeiro do mesmo artigo.
• Tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes, no inciso nono.
• O parágrafo primeiro do artigo 10 remete essas exceções à regulamentação da agência reguladora, e o parágrafo décimo terceiro, incluído pela Lei 14.454/2022, abre as hipóteses de cobertura para o que está fora do rol.

O que o pedido precisa reunir

• A prescrição, com nome do princípio ativo, apresentação, dose e tempo previsto de tratamento.
• O relatório do médico assistente explicando o diagnóstico, o estágio da doença e a razão daquela escolha terapêutica.
• O histórico do que já foi tentado, quando existir, e o motivo da troca.
• Os exames e laudos que sustentam o diagnóstico.
• A negativa por escrito da operadora, com motivo declarado e protocolo.
• O contrato do plano, para identificar a segmentação e as cláusulas de exclusão invocadas.

O relatório médico é a peça central

• Identificação do paciente e do profissional, com registro no conselho e data.
• Diagnóstico com a classificação internacional correspondente e o estágio ou grau, quando aplicável.
• Medicamento prescrito, com princípio ativo, apresentação, dose, via e duração prevista.
• Justificativa técnica: por que esse medicamento é o indicado para esse paciente, e não outro da mesma classe.
• O que já foi tentado, por quanto tempo, e qual foi a resposta.
• Risco concreto da interrupção ou do atraso, e em que prazo esse risco se apresenta.
• Referência à evidência científica ou à diretriz clínica em que a prescrição se apoia.

O pedido formal e o protocolo

O pedido é apresentado pelos canais da operadora, e o número de protocolo deve ser anotado no mesmo momento. Se a solicitação for feita pelo aplicativo, vale salvar a tela; se for por telefone, vale anotar data, hora e nome do atendente junto ao número. Esse cuidado parece exagerado enquanto tudo caminha, e vira a peça mais importante quando não caminha. Sem protocolo, a discussão sobre a data do pedido depende de memória, e memória não instrui processo.

A resposta da operadora e o que fazer com ela

Se a resposta demora ou não chega, existe o caminho administrativo descrito no portal oficial da agência reguladora do setor: reclamar primeiro com a operadora e anotar o protocolo, depois registrar a reclamação na agência, que notifica a operadora automaticamente. Pela informação publicada ali, a operadora tem até cinco dias úteis para responder demanda assistencial, categoria em que entram os pedidos de cobertura, e até dez dias úteis para as demais. Esse registro serve a dois propósitos ao mesmo tempo: pode resolver o problema sem processo, e deixa documentado que o pedido existiu e que a resposta não veio.

Quando a negativa vem por escrito

A recusa escrita é o melhor documento que a pessoa pode ter em mãos, por mais contraditório que isso pareça no momento em que ela chega. É nela que a operadora declara o motivo, e é o motivo declarado que define a discussão: exclusão contratual, ausência no rol, carência, doença preexistente ou falta de documentação. O inciso quarto do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor considera nulas de pleno direito as cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas ou abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. Sem saber qual cláusula foi invocada, não há como testar nada disso.

Quando a família já comprou o medicamento

Acontece de a família comprar por conta própria para não interromper o tratamento. Isso não apaga a discussão, apenas muda o pedido, que passa a envolver o ressarcimento do que foi gasto. O inciso sexto do artigo 12 da Lei 9.656/1998 trata do reembolso de despesas com assistência à saúde nos casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados, nos limites das obrigações contratuais e pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada. Fora dessa hipótese específica, o caminho depende do que o contrato prevê e do motivo da recusa, e é por isso que eu peço as notas fiscais desde o primeiro contato.

O que costuma travar o pedido

• Prescrição sem relatório: um pedido de uma linha, sem justificativa técnica, é o motivo mais comum de recusa formal.
• Relatório antigo, que não reflete o estágio atual da doença.
• Ausência do protocolo do pedido, que deixa a data em disputa.
• Divergência entre o nome comercial e o princípio ativo nos documentos.
• Falta dos exames que sustentam o diagnóstico descrito no relatório.
• Pedido apresentado por canal informal, sem registro que possa ser recuperado depois.

Os três caminhos possíveis, e por que eles não se misturam

• Pelo plano de saúde, quando existe contrato de assistência suplementar e o medicamento se enquadra nas hipóteses de cobertura da Lei 9.656/1998.
• Pelo sistema público de saúde, quando a pessoa não tem plano ou quando o caminho adequado é o do fornecimento público, com regras, listas e discussões próprias.
• Por conta própria, com discussão posterior sobre ressarcimento, quando a família antecipou o custo para não interromper o tratamento.
• Cada caminho tem parte contrária diferente, prova diferente e rito diferente. Escolher o errado custa tempo, e tempo é exatamente o que falta nesses casos.

O que separa o caso contra a operadora do caso contra o poder público

Quando existe plano de saúde, a discussão é contratual e de consumo, e a parte contrária é a operadora. Quando não existe plano, ou quando o pedido é de fornecimento pelo sistema público, a discussão é de direito público, com outros requisitos e outra lógica de prova. São dois trilhos paralelos, e a pessoa que chega com pressa costuma não saber em qual está. A primeira coisa que eu faço é identificar isso, porque um pedido bem escrito no trilho errado não avança.

Quando o tratamento tem data marcada

Em oncologia e em doenças de progressão rápida, atraso não é inconveniente: é agravamento. Nesses casos o pedido pode ser apresentado em caráter de urgência, e o artigo 300 do Código de Processo Civil descreve o que o juiz examina, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. O parágrafo segundo permite a concessão liminarmente ou após justificação prévia, e o parágrafo terceiro veda a concessão quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. Não existe decisão automática nem prazo fixo, e quem diz o contrário está prometendo aquilo que não controla.

Por onde eu começo

Como advogado de medicamento de alto custo em Santos, eu começo por três documentos, sempre na mesma ordem: a prescrição com o relatório do médico assistente, a negativa escrita com o motivo declarado, e o contrato do plano. Com esses três eu consigo dizer qual é o trilho, o que pode ser pedido com urgência e o que ainda falta reunir. Atendo Santos, Praia Grande, São Vicente, Guarujá e Cubatão, e também quem está fora da Baixada Santista, porque os documentos chegam por mensagem e por e-mail e a procuração pode ser assinada de forma eletrônica.

Documentos que adiantam a análise

• Prescrição e relatório médico com data recente e registro no conselho profissional.
• Negativa por escrito da operadora, com motivo e protocolo, ou o protocolo do pedido sem resposta.
• Contrato do plano ou identificação da entidade pela qual ele foi contratado.
• Exames e laudos que sustentam o diagnóstico e o estágio da doença.
• Notas fiscais e recibos, se alguma dose já foi comprada pela família.
• Comprovantes de pagamento das últimas mensalidades do plano.

A continuidade do tratamento enquanto a discussão corre

A preocupação que mais aparece nessas conversas não é com o processo, e sim com a próxima dose. Por isso a primeira pergunta técnica que eu faço é sobre o calendário do tratamento: quando começa, de quanto em quanto tempo se repete e o que acontece clinicamente se houver intervalo. Essa informação precisa estar no relatório do médico assistente, porque é ela que sustenta o pedido de urgência nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil. Sem calendário no papel, a urgência fica sendo uma afirmação da família, e afirmação de família não é prova.