Advogado de plano de saúde para autismo em Santos
A equipe indicou as terapias e o plano limitou, atrasou ou recusou o atendimento. Eu leio os relatórios, a recusa e o contrato e digo com franqueza se existe caminho. Atendimento presencial em Santos e online para todo o Brasil.
Vila Mathias, Santos · Segunda a sexta, das 09h às 17h
Eu atendo a família que corre atrás da terapia da criança.
Parte dos escritórios de saúde trabalha para médicos, clínicas e hospitais. O meu trabalho é do outro lado: sou o advogado do paciente e da família, de quem pagou a mensalidade em dia e recebeu um não bem na hora em que mais precisava. O atendimento acontece na Vila Mathias, região central de Santos, e também à distância para quem está em Praia Grande, São Vicente, Guarujá, Cubatão ou em qualquer outra cidade do país.
A indicação veio da equipe e a autorização não acompanha.
Estas são as formas mais comuns de recusa em tratamento do transtorno do espectro autista. O relatório da equipe que acompanha a criança é o documento central em todas elas.
Contar a minha situação-
Número de sessões abaixo da indicação
A equipe indica uma frequência semanal e a operadora autoriza menos. Quem define o que o quadro exige é quem acompanha o paciente, e é isso que o relatório precisa descrever com clareza.
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Método ou técnica recusados
A recusa se apoia em o método indicado não constar da lista de cobertura. Desde a Lei 14.454/2022 o rol é a referência básica, e o artigo 10 da Lei 9.656/1998 traz as hipóteses de cobertura fora dele. Essa é a mesma leitura que sustenta os casos de negativa de procedimento fora do rol.
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Falta de profissional habilitado na rede
O plano autoriza, mas não indica onde fazer, ou a fila é longa demais para a rotina do tratamento. Registrar cada tentativa e cada protocolo é o que sustenta essa discussão.
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Coparticipação que inviabiliza a terapia
A cobrança por sessão se acumula até o ponto em que a família não consegue manter a frequência indicada. O artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor trata da cláusula que coloca o consumidor em desvantagem exagerada.
As normas que costumam aparecer no tratamento do espectro autista
Conteúdo informativo. Qual delas vale para o seu caso depende dos documentos e do tipo de contrato.
Lei 12.764/2012
Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. O artigo 1º considera a pessoa com autismo pessoa com deficiência para todos os efeitos legais.
Estatuto da Pessoa com Deficiência
Lei 13.146/2015. O artigo 18 assegura atenção integral à saúde da pessoa com deficiência, em todos os níveis de complexidade.
Artigo 14 da Lei 9.656/1998
Ninguém pode ser impedido de participar de plano privado de assistência à saúde em razão da idade ou da condição de pessoa com deficiência.
Rol de procedimentos da ANS
Desde a Lei 14.454/2022 o rol é a referência básica de cobertura, e o artigo 10 da Lei 9.656/1998 traz as hipóteses de cobertura fora dele.
Lei 9.656/1998
A lei dos planos de saúde. Trata de cobertura obrigatória, carência e do que a operadora precisa cumprir no contrato.
Código de Defesa do Consumidor
Lei 8.078/1990. O artigo 47 manda interpretar o contrato do jeito mais favorável ao consumidor e o artigo 51 trata da cláusula abusiva.
Súmula 608 do STJ
O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Resoluções normativas da ANS
Regras de reajuste, de portabilidade de carência, de cancelamento e de cobertura publicadas pela agência que regula o setor.
Quem é Joseph Terrell, advogado em Santos
Sou advogado inscrito na OAB/SP sob o número 212.269, com 23 anos de advocacia. Dezessete desses anos foram dedicados ao regime próprio de previdência social, e hoje a minha atuação está concentrada em direito da saúde e em direito médico, aqui em Santos.
Em caso de criança em tratamento, o que eu leio primeiro é o relatório da equipe: o diagnóstico, as terapias indicadas, a frequência e o porquê de cada uma. Quem fala comigo, na maioria das vezes, é a mãe ou o pai que já está cansado de repetir a mesma história em cada canal de atendimento. Você fala direto comigo, sem intermediário. O atendimento é presencial na Vila Mathias e online para todo o Brasil.
Falar comigo no WhatsApp
O que acontece depois do primeiro contato
Quatro etapas, sempre nesta ordem, com retorno pelo mesmo canal em que você me procurou.
Você me chama no WhatsApp
Conte em poucas linhas o que aconteceu e desde quando. Não precisa de linguagem jurídica nem de documento pronto na primeira mensagem. Quem responde sou eu.
Eu leio a recusa e os documentos
Peço a negativa por escrito com o protocolo, o pedido e o relatório do médico, o contrato ou a carteirinha e os comprovantes de pagamento. É esse conjunto que mostra se existe um caminho e qual é ele.
Entro com o pedido judicial
Quando o caso não pode esperar, o pedido vai com requerimento de liminar, que o artigo 300 do Código de Processo Civil chama de tutela de urgência. Quem decide é o juiz, e por isso ninguém pode garantir prazo nem resultado.
Acompanho até o fim
Você recebe retorno a cada movimentação, no mesmo WhatsApp, e pode perguntar sempre que alguma coisa não estiver clara. O acompanhamento não termina na decisão provisória.
Escritório em Santos, na Vila Mathias
Também atendo à distância quem está em Praia Grande, São Vicente, Guarujá, Cubatão e em todo o País.
- Avenida Senador Feijó, 686Vila Mathias, Santos, SP, CEP 11015-504
- Segunda a sexta, das 09h às 17hNão atendo em feriados
- WhatsApp (13) 97405-1895O mesmo número durante todo o processo
- jrterrell@hotmail.comPara envio de documentos e cópias de processo
As perguntas que mais chegam sobre autismo e plano de saúde
São as dúvidas que aparecem logo na primeira mensagem, respondidas sem promessa de prazo e sem promessa de resultado.
Perguntar no WhatsAppA pergunta certa não é qual operadora cobre, e sim o que o seu contrato cobre e o que a lei já reconhece. A Lei 12.764/2012 considera a pessoa com transtorno do espectro autista pessoa com deficiência para todos os efeitos legais, e o artigo 14 da Lei 9.656/1998 diz que ninguém pode ser impedido de participar de plano de saúde por causa da condição de pessoa com deficiência. O Estatuto da Pessoa com Deficiência, no artigo 18, assegura atenção integral à saúde. A partir daí, o que decide o caso é a indicação da equipe e a segmentação contratada.
Quem define quantas sessões o quadro exige é a equipe que acompanha a criança, não o setor de autorização da operadora. As regras de cobertura dessas terapias estão nas resoluções normativas da ANS e mudaram ao longo dos últimos anos, então vale sempre conferir a regra vigente no momento do pedido. Quando o contrato fixa um número que contraria a indicação escrita da equipe, a discussão passa a ser de cláusula abusiva, tema do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor.
Coparticipação é o valor que o beneficiário paga por procedimento realizado, e ela precisa estar prevista no contrato de forma clara. Não existe um percentual único válido para todo contrato, e por isso eu não trago um número aqui: o limite sai do que você assinou e das regras da agência reguladora aplicáveis ao seu tipo de plano. O que costuma abrir discussão é a cobrança que, somada sessão a sessão, inviabiliza a frequência que a equipe indicou.
Reembolso depende do que o contrato prevê e de como a rede foi oferecida. Quando a operadora autoriza mas não apresenta profissional habilitado para o método indicado, a família acaba pagando fora da rede para não interromper o tratamento. Nesse cenário a discussão passa a ser sobre garantir o atendimento ou custear o que foi feito, e as provas são os pedidos, os protocolos, as respostas da operadora e os comprovantes de pagamento.
Para esse tipo de caso a lista é: o relatório da equipe com o diagnóstico e as terapias indicadas, incluindo a frequência; os pedidos feitos à operadora com número de protocolo; a negativa ou a autorização parcial por escrito; a cópia do contrato ou da carteirinha; e os comprovantes de pagamento, inclusive do que já foi pago fora da rede. Se faltar algum item, mande o que tiver.
Dá para resolver à distância. Os documentos chegam por WhatsApp ou e-mail, a procuração pode ser assinada de forma eletrônica e o acompanhamento acontece pelo mesmo canal. Se você preferir conversar pessoalmente, o atendimento presencial é em Santos, na Vila Mathias. A inscrição na OAB vale em todo o território nacional, então também atendo quem está em outro estado.
Atuação em Direito da Saúde, em Direito Médico e em Direito Civil
As situações mais comuns têm página própria, com o que a lei prevê, o que costuma ser pedido como prova e as perguntas que mais chegam. Se o seu caso for outro, eu atendo a área inteira: conte a situação no WhatsApp.
Conte o que foi indicado para a sua criança
Mande uma mensagem dizendo quais terapias a equipe indicou e o que a operadora autorizou. Eu respondo pelo mesmo canal e digo com franqueza se existe caminho, sem prometer prazo e sem prometer desfecho.