A Lei 9.656/1998 fixa tetos para a carência, e não prazos livres. Pelo artigo 12, inciso V, o contrato pode exigir no máximo trezentos dias para partos a termo, cento e oitenta dias para os demais casos e vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Prazo maior do que esses não tem apoio na lei, e prazo menor pode ser oferecido pela operadora.
Carência é o período em que a pessoa já paga a mensalidade mas ainda não pode usar determinada cobertura. A dúvida chega sempre na mesma forma: quanto tempo falta, e o que acontece se a emergência for hoje. Este texto trata dos prazos e de quem está fora deles. Sou o Joseph Robert Terrell Alves da Silva, advogado inscrito na OAB/SP 212.269, e atendo em Santos e na Baixada Santista casos de plano de saúde. O conteúdo é informativo e não substitui a leitura do seu contrato.
Os prazos máximos que a lei permite
O artigo 12, inciso V, da Lei 9.656/1998 é curto e direto. Quando o contrato fixar períodos de carência, ele deve observar:
- prazo máximo de trezentos dias para partos a termo, na alínea a;
- prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos, na alínea b;
- prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência, na alínea c.
São tetos, e não pisos. Nada impede a operadora de oferecer carência menor, e isso acontece em campanhas de venda e em contratos coletivos. O que ela não pode é exigir mais do que a lei permite. Repare também que a lei fala em partos a termo, e não em qualquer evento obstétrico.
Um exemplo genérico: uma pessoa contrata o plano e, dois meses depois, precisa de um exame eletivo. Ela está dentro dos cento e oitenta dias da alínea b, e a recusa nesse caso costuma ser regular. Se, em vez do exame eletivo, ela sofre um acidente no mesmo dia da contratação, a conversa passa a ser outra, porque o caso cai na alínea c e no artigo 35-C.
Onde esses prazos precisam estar escritos
O artigo 16 da Lei 9.656/1998 exige que dos contratos, regulamentos ou condições gerais constem dispositivos que indiquem com clareza, entre outros pontos, as condições de admissão, o início da vigência, os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames, as condições de perda da qualidade de beneficiário, os eventos cobertos e excluídos, o regime ou tipo de contratação, e a franquia e os limites financeiros.
Isso significa que a carência não é um dado que a operadora informa por telefone quando a pessoa liga. É cláusula, e cláusula escrita. Quando a informação não aparece no contrato, ou aparece de forma confusa, o artigo 6º, inciso III, do Código de Defesa do Consumidor entra na discussão, porque ele garante informação adequada e clara sobre os serviços. A Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça registra que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Uma leitura prática do seu contrato
Antes de discutir qualquer negativa por carência, vale localizar no documento três informações: a data de início de vigência, o prazo escrito para o tipo de atendimento em questão, e o tipo de contratação, se individual ou familiar, coletivo empresarial ou coletivo por adesão. As três juntas dizem se o prazo aplicado bate com o contratado.
Urgência e emergência: as vinte e quatro horas
O artigo 35-C da Lei 9.656/1998 torna obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, definidos como os que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, e nos casos de urgência, entendidos como os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. O artigo inclui ainda o planejamento familiar.
Esse artigo conversa diretamente com a alínea c do inciso V. E o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula 597 sobre o assunto, com este enunciado: a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de vinte e quatro horas contado da data da contratação. A súmula foi aprovada pela Segunda Seção em 8 de novembro de 2017.
Um exemplo genérico: alguém contrata o plano numa segunda-feira e sofre um acidente doméstico na quarta. A alegação de que faltam meses de carência esbarra na alínea c e na Súmula 597. O que costuma decidir o caso, na prática, é a declaração do médico assistente caracterizando a situação, feita no dia do atendimento e não meses depois.
Quem entra sem carência, ou com carência aproveitada
A própria lei prevê situações em que o prazo não se aplica ou é aproveitado. Duas delas aparecem no mesmo artigo 12:
- O inciso III, alínea b, assegura a inscrição do recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção. A alínea a do mesmo inciso garante a cobertura assistencial ao recém-nascido durante os primeiros trinta dias após o parto.
- O inciso VII trata da inscrição de filho adotivo menor de doze anos de idade, que aproveita os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.
Esses trinta dias são o detalhe que mais passa despercebido. A família sai da maternidade, a inscrição fica para depois, o prazo corre, e a isenção que existia deixa de existir. Um exemplo genérico: um casal demora dois meses para incluir o bebê como dependente e descobre que o filho passou a ter carência própria, quando a inclusão no prazo teria evitado isso.
Carência e doença preexistente não são a mesma coisa
Carência é tempo de contrato. Doença preexistente é condição de saúde anterior à contratação, e ela tem regra própria, com efeitos diferentes. Confundir as duas atrapalha a leitura da negativa, porque o documento da operadora às vezes mistura os dois fundamentos no mesmo parágrafo.
Sobre a segunda, a Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça registra que a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado. A pergunta que isso permite fazer é objetiva: a operadora pediu exame antes de aceitar o contrato, ou aceitou sem pedir e agora alega o que escolheu não investigar.
Em 23 anos de advocacia, vi muito mais negativa apoiada em uma conta de dias mal explicada do que em uma cláusula de fato ilegal. Ler a data de vigência antes de ler o resto resolve boa parte das dúvidas.
Joseph Robert Terrell Alves da Silva, OAB/SP 212.269
O que fazer quando a negativa por carência chega
O caminho abaixo vale tanto para quem acha que o prazo foi mal contado quanto para quem está em situação de urgência.
- Peça a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula em que ela se apoia. Recusa por telefone não deixa rastro.
- Compare a data de início de vigência do contrato com a data do atendimento e com o prazo escrito na cláusula.
- Se o caso for de urgência ou emergência, peça ao médico assistente a declaração que caracteriza a situação, na linha do artigo 35-C.
- Registre a reclamação na agência reguladora do setor, que gera notificação automática à operadora. Pela informação publicada no portal oficial, o prazo de resposta é de até cinco dias úteis para demanda assistencial e de até dez dias úteis para as demais.
- Guarde protocolos, horários e nomes. É esse conjunto que sustenta a discussão depois.
Quando a negativa aparece junto de outras recusas do mesmo contrato, ela costuma ser tratada dentro da discussão mais ampla de negativa de cobertura pelo plano de saúde. E quando a carência surge no meio de uma mudança de contrato ou de uma rescisão, o tema encosta no de cancelamento de plano de saúde, que tem regras próprias.
Perguntas frequentes sobre carência de plano de saúde
Quanto tempo de carência o plano pode exigir?
Pelo artigo 12, inciso V, da Lei 9.656/1998, no máximo trezentos dias para partos a termo, cento e oitenta dias para os demais casos e vinte e quatro horas para urgência e emergência. O contrato pode oferecer prazo menor, mas não pode ultrapassar esses tetos. O artigo 16, inciso III, exige que esses períodos estejam indicados com clareza no contrato.
Tem carência para emergência?
A lei admite carência de até vinte e quatro horas contadas da contratação, pela alínea c do inciso V. A Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a cláusula que preveja prazo maior do que esse para urgência e emergência. Além disso, o artigo 35-C torna obrigatória a cobertura do atendimento nessas situações.
Como funciona a urgência e a emergência no plano de saúde?
O artigo 35-C separa as duas. Emergência é o caso com risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizado em declaração do médico assistente. Urgência é o caso resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional. A declaração do médico não é detalhe burocrático: é ela que caracteriza a situação para efeito legal, e por isso deve ser pedida no momento do atendimento.
Recém-nascido precisa cumprir carência?
Pelo artigo 12, inciso III, alínea b, a inscrição do recém-nascido como dependente é assegurada isenta do cumprimento dos períodos de carência, desde que ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção. A alínea a garante a cobertura assistencial ao recém-nascido durante os primeiros trinta dias após o parto. Perder esse prazo costuma custar caro.
Mudar de plano faz a carência começar do zero?
Depende do tipo de mudança e do que o novo contrato prevê. A lei trata de aproveitamento de carência em situações específicas, como a do filho adotivo menor de doze anos, no inciso VII do artigo 12. Nos demais casos, o ponto de partida é o que está escrito no contrato novo, e o artigo 16 exige que as condições de admissão, o início da vigência e os períodos de carência apareçam com clareza. Antes de assinar, vale exigir isso por escrito.
Conte a sua situação
Se o plano recusou um atendimento alegando carência e a conta de dias não fecha com o que está no seu contrato, me mande uma mensagem dizendo quando contratou e o que foi negado. Eu digo com franqueza se existe caminho para o seu caso, sem prometer prazo e sem prometer desfecho. Atendimento presencial em Santos e online para todo o Brasil.