Plano de saúde com segmentação hospitalar não pode limitar prazo, valor máximo nem quantidade de internação, nem em enfermaria nem em centro de terapia intensiva. É o que diz o artigo 12, inciso II, alíneas a e b, da Lei 9.656/1998, e é o que a Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça resume ao considerar abusiva a cláusula de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar. Quando a negativa acontece com o paciente já internado ou com indicação de UTI, a discussão costuma ser apresentada em caráter de urgência.
A negativa de internação é diferente das outras negativas por um motivo simples: ela acontece com hora marcada pelo corpo, e não pelo contrato. Alguém está no pronto-socorro, o médico indica o leito, e a autorização não sai. Este texto explica o que a lei já resolveu, o que continua sendo discutido caso a caso e o que costuma ser pedido como prova. Sou o Joseph Robert Terrell Alves da Silva, advogado inscrito na OAB/SP 212.269, e atendo em Santos e na Baixada Santista. O conteúdo é informativo e não substitui a leitura do seu contrato.
O que a lei garante em internação hospitalar
O artigo 12 da Lei 9.656/1998 fixa exigências mínimas por segmentação. Quando o produto inclui internação hospitalar, a alínea a do inciso II determina a cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitida a exclusão dos procedimentos obstétricos. A alínea b trata do centro de terapia intensiva ou similar, também com vedação de limite de prazo, valor máximo e quantidade, e com uma expressão que importa muito: a critério do médico assistente.
Essa expressão desloca a decisão. Quem define a necessidade do leito de terapia intensiva e o tempo de permanência é o médico que acompanha o paciente, e não um analista da operadora lendo uma guia. É por isso que, na prática, o relatório médico costuma ser a peça central do caso.
O mesmo inciso II acrescenta outras coberturas que a pessoa raramente sabe que tem, e que aparecem na conta depois:
- honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação, na alínea c;
- exames complementares indispensáveis ao controle da evolução da doença e à elucidação diagnóstica, medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia realizados durante a internação, conforme prescrição do médico assistente, na alínea d;
- toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, e a remoção do paciente comprovadamente necessária para outro estabelecimento hospitalar em território brasileiro, dentro dos limites de abrangência geográfica do contrato, na alínea e;
- despesas de acompanhante para pacientes menores de dezoito anos, na alínea f.
Um exemplo genérico: uma família recebe a autorização da internação, respira aliviada, e semanas depois recebe cobrança de material cirúrgico e de taxas hospitalares. A alínea e existe exatamente para essa situação, e a cobrança costuma ser discutida com ela na mão.
A Súmula 302 do STJ e o limite de tempo
A Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça tem um enunciado curto: é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Ela foi aprovada pela Segunda Seção em 18 de outubro de 2004 e está entre os verbetes de direito do consumidor sobre plano de saúde.
Na prática, ela fecha uma discussão antiga: contrato que diz que a internação está coberta por um número determinado de dias, ou que a UTI está coberta por um período fixo, esbarra na súmula e no artigo 12, inciso II. O que não fica automaticamente resolvido é o resto, porque a negativa raramente vem escrita como limite de tempo. Ela vem com outros nomes.
Os nomes que a negativa costuma usar
Em vez de dizer que o prazo acabou, a recusa costuma aparecer como ausência de indicação clínica para o leito pedido, como procedimento não previsto, como falta de documentação, como questão de carência ou como doença preexistente. Cada um desses fundamentos abre uma discussão própria, e por isso a primeira providência é sempre obter a negativa por escrito, com o motivo declarado.
Duas balizas ajudam a ler esse documento. A Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a cláusula que prevê carência para atendimento de urgência ou emergência acima de vinte e quatro horas contadas da contratação. E a Súmula 609 registra que a recusa de cobertura sob alegação de doença preexistente é ilícita se não houve exigência de exames médicos prévios à contratação ou demonstração de má-fé do segurado.
Urgência, emergência e o atendimento que não pode esperar
O artigo 35-C da Lei 9.656/1998 torna obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, definidos como os que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, e nos casos de urgência, entendidos como os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. O artigo também inclui o planejamento familiar.
Repare de novo na declaração do médico assistente. Ela não é formalidade: é o documento que caracteriza a emergência para efeito legal. Pedir essa declaração no momento do atendimento, e não depois, muda a qualidade do caso.
O artigo 10 da mesma lei ajuda a delimitar o terreno. Ele institui o plano-referência com cobertura médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva ou similar quando necessária a internação, respeitadas as exigências mínimas do artigo 12, e lista as exceções em incisos numerados.
O que fazer quando a internação é negada
A ordem abaixo não é burocracia. Ela existe porque o que se consegue registrar nas primeiras horas é o que sustenta o caso depois.
- Peça ao médico assistente o relatório com o quadro clínico, a indicação do leito e a justificativa da urgência, na linha do artigo 35-C.
- Exija da operadora a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula ou norma em que ela se apoia. Recusa apenas por telefone não deixa rastro.
- Guarde protocolos, horários, nomes de atendentes e as guias apresentadas ao hospital.
- Registre a reclamação na agência reguladora do setor, que gera notificação automática à operadora. Pela informação publicada no portal oficial, o prazo de resposta é de até cinco dias úteis para demanda assistencial e de até dez dias úteis para as demais.
- Se o caso não puder esperar por esse caminho, reúna os documentos para um pedido de urgência no processo.
No processo, o artigo 300 do Código de Processo Civil descreve os dois elementos que o juiz examina: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. O parágrafo segundo permite que a decisão seja dada liminarmente ou depois de justificação prévia, e o parágrafo terceiro impede a concessão quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos. Existe critério, existe análise e existe risco de negativa, e é por isso que eu não trato pedido de urgência como algo automático.
Um exemplo genérico: um paciente internado em enfermaria recebe indicação de transferência para terapia intensiva e a autorização não sai no mesmo dia. O relatório do médico com a indicação e o horário, somado à negativa escrita, é o que transforma uma reclamação em um caso com prova. Sem esses dois papéis, sobra a palavra de um contra a do outro.
Em 23 anos de advocacia, quase nunca o problema de uma internação negada foi a falta de direito. Foi a falta de papel guardado nas primeiras horas, quando ninguém está pensando em processo.
Joseph Robert Terrell Alves da Silva, OAB/SP 212.269
Como o Código de Defesa do Consumidor entra nessa conta
A Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça registra que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. A partir daí, dois artigos aparecem com frequência. O artigo 47 manda interpretar as cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. O artigo 51, inciso IV, declara nulas de pleno direito as cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas ou abusivas, coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.
Quando a negativa de internação se soma a cobrança do hospital, a discussão passa a ter dois lados ao mesmo tempo. E quando ela aparece em conjunto com outras recusas do mesmo contrato, vale olhar o histórico completo, porque o padrão diz mais do que o episódio isolado. Casos assim costumam ser tratados junto com a discussão mais ampla de negativa de cobertura pelo plano de saúde, e, quando a alta hospitalar vem com indicação de cuidado domiciliar, com a de home care negado pelo plano de saúde.
Perguntas frequentes sobre internação negada pelo plano de saúde
O plano de saúde pode negar internação de urgência?
O artigo 35-C da Lei 9.656/1998 torna obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência e de urgência, e a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a cláusula que exige carência acima de vinte e quatro horas da contratação para essas situações. A recusa nesse cenário precisa de um fundamento próprio, apresentado por escrito, e é esse fundamento que define a discussão.
Existe limite de dias de internação ou de UTI?
O artigo 12, inciso II, alíneas a e b, da Lei 9.656/1998 veda a limitação de prazo, de valor máximo e de quantidade, tanto na internação hospitalar quanto no centro de terapia intensiva, este último a critério do médico assistente. A Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a cláusula contratual que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
Quem decide se o paciente precisa de UTI?
A alínea b do inciso II do artigo 12 fala em critério do médico assistente. É ele quem indica o leito e o tempo de permanência, com base no quadro clínico. Por isso o relatório médico, datado e assinado, é o documento mais importante do caso, e não a guia preenchida pelo hospital.
E se a negativa vier por doença preexistente?
A Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça registra que a recusa de cobertura sob alegação de doença preexistente é ilícita se não houve exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado. Na prática, a pergunta que se faz é simples: a operadora pediu exame antes de aceitar o contrato, ou aceitou sem pedir e agora alega o que não investigou.
Vale a pena reclamar na agência reguladora antes de ir à Justiça?
Depende da urgência do caso. O registro gera notificação automática à operadora, com prazo de resposta de até cinco dias úteis para demanda assistencial, e produz um documento oficial. Quando existe paciente internado esperando decisão, esse prazo pode ser tempo demais, e os dois caminhos podem correr juntos. O registro não atrapalha o processo e costuma ajudar como prova.
Conte a sua situação
Se a internação ou a transferência para terapia intensiva foi negada, me mande uma mensagem dizendo o que foi pedido pelo médico e o que a operadora respondeu. Eu digo com franqueza se existe caminho para o seu caso, sem prometer prazo e sem prometer desfecho. Atendimento presencial em Santos e online para todo o Brasil.