A Lei 9.656/1998 exclui da cobertura obrigatória os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos e o tratamento de emagrecimento com finalidade estética, nos incisos II e IV do artigo 10. É nessa fronteira que quase toda negativa de cirurgia bariátrica se apoia. A discussão, portanto, quase nunca é sobre a cirurgia em si, e sim sobre a finalidade documentada pelo médico assistente: tratamento de uma condição de saúde ou procedimento estético.
Quem recebe a recusa costuma ler uma frase curta na carta da operadora e concluir que o plano simplesmente não cobre. Na maior parte dos casos que chegam até mim, o que está escrito é outra coisa, e vale ler com calma. Sou o Joseph Robert Terrell Alves da Silva, advogado inscrito na OAB/SP 212.269, e atendo em Santos e na Baixada Santista casos de plano de saúde. Este texto é informativo, não é orientação médica e não substitui a análise do seu contrato e dos seus documentos.
O que a lei exclui, e o que ela não exclui
O artigo 10 da Lei 9.656/1998 institui o plano-referência, com cobertura médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde, respeitadas as exigências mínimas do artigo 12. Em seguida, ele lista as exceções. Duas interessam aqui:
- o inciso II exclui procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
- o inciso IV exclui o tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética.
Repare na expressão que se repete nos dois incisos: finalidade estética. A lei não exclui o emagrecimento, e não exclui a cirurgia. Ela exclui a finalidade estética. Quando o procedimento é indicado como tratamento de uma condição de saúde listada na classificação internacional de doenças, o fundamento da recusa muda de lugar, e precisa ser outro.
Um exemplo genérico: duas pessoas recebem a mesma negativa com a mesma frase padrão. Uma delas tem um histórico clínico documentado, com acompanhamento, exames e relatório do médico assistente indicando a cirurgia como tratamento. A outra não tem nenhum desses documentos reunidos. O direito de cada uma não depende da carta da operadora, e sim do que cada uma consegue demonstrar.
O rol de procedimentos e o que a Lei 14.454/2022 acrescentou
O parágrafo 12 do artigo 10 diz que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela agência reguladora a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à lei, e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
O parágrafo 13, incluído pela Lei 14.454/2022, trata do tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não esteja previsto nesse rol. Nesse caso, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, no inciso I, ou desde que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde, ou recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, aprovadas também para seus nacionais, no inciso II.
Duas palavras desse parágrafo mudam a rotina de quem vai pedir: plano terapêutico. Não basta um pedido médico de uma linha. O texto legal fala em plano terapêutico e em evidência, e é isso que o relatório precisa entregar.
A internação e o que vem junto dela
Quando a cirurgia é autorizada, ou quando a autorização vem por decisão judicial, começa uma segunda discussão, que é a da conta. O artigo 12, inciso II, da Lei 9.656/1998 determina, para produtos com internação hospitalar, a cobertura de internações hospitalares vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, na alínea a, e o mesmo em centro de terapia intensiva, a critério do médico assistente, na alínea b.
O inciso ainda inclui, entre outros itens, honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação, na alínea c, e toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, e a remoção do paciente comprovadamente necessária para outro estabelecimento hospitalar, na alínea e. Um exemplo genérico: a autorização sai, a cirurgia acontece, e semanas depois chega uma cobrança de material. A alínea e existe para essa situação.
Como o pedido costuma ser montado
A documentação é o caso. Sem ela, resta discutir a frase padrão da operadora, o que raramente leva longe. O conjunto que costuma ser reunido inclui:
- relatório do médico assistente com diagnóstico, histórico de acompanhamento, indicação da cirurgia e o plano terapêutico;
- exames e laudos que sustentem o relatório;
- comprovação do tratamento prévio tentado, quando existir;
- pareceres das demais especialidades envolvidas na avaliação, quando houver;
- a negativa da operadora por escrito, com o motivo e a cláusula ou norma invocada;
- o contrato e as condições gerais, porque o artigo 16, inciso VI, exige que os eventos cobertos e excluídos estejam indicados com clareza.
E o caminho, em ordem:
- Peça a negativa por escrito. Recusa por telefone não deixa rastro.
- Leia o motivo declarado e confira se ele fala em finalidade estética, em ausência no rol ou em outra coisa. Cada fundamento abre uma discussão diferente.
- Peça ao médico assistente o relatório completo, com plano terapêutico, na linha do parágrafo 13 do artigo 10.
- Registre a reclamação na agência reguladora do setor, que gera notificação automática à operadora. Pela informação publicada no portal oficial, o prazo de resposta é de até cinco dias úteis para demanda assistencial e de até dez dias úteis para as demais.
- Guarde protocolos e datas, porque a linha do tempo costuma pesar tanto quanto o mérito.
Em 23 anos de advocacia, aprendi que negativa com frase pronta se responde com documento específico. A carta da operadora é genérica de propósito, e o relatório do médico é o que tira o caso do genérico.
Joseph Robert Terrell Alves da Silva, OAB/SP 212.269
Quando o caso vai para a Justiça
A Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça registra que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. A partir daí, o artigo 47 do código manda interpretar as cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, e o artigo 51, inciso IV, declara nulas de pleno direito as cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas ou abusivas, coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. O artigo 6º, inciso III, garante informação adequada e clara sobre os serviços, e é ele que sustenta a exigência de um motivo de recusa que se possa ler e discutir.
Quando existe data marcada, agravamento documentado ou tratamento parado, o pedido pode ser apresentado em caráter de urgência. O artigo 300 do Código de Processo Civil descreve os elementos que o juiz examina: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. O parágrafo segundo permite decisão liminar ou depois de justificação prévia, e o parágrafo terceiro impede a concessão quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos. Existe critério, existe análise e existe risco de negativa, e é por isso que eu explico os dois cenários antes.
Recusas desse tipo raramente vêm sozinhas no histórico de um contrato, e por isso costumam ser analisadas junto com a discussão mais ampla de negativa de cobertura pelo plano de saúde. Quando o problema não é a autorização, e sim um dano ocorrido durante ou depois do procedimento, o caminho é outro e passa pelo erro médico, que tem regras e provas próprias.
Perguntas frequentes sobre bariátrica negada pelo plano de saúde
É possível fazer cirurgia bariátrica pelo convênio?
A lei não exclui a cirurgia. O artigo 10 da Lei 9.656/1998 exclui procedimentos com finalidade estética, nos incisos II e IV. Quando a indicação é de tratamento de uma condição de saúde, com relatório e plano terapêutico do médico assistente, a recusa precisa de outro fundamento. Os critérios clínicos de indicação são definidos em normas do setor e pelos conselhos profissionais, e quem os aplica ao seu caso é o médico, não o advogado.
Qual plano de saúde cobre bariátrica?
A pergunta correta não é qual operadora, e sim qual segmentação foi contratada. O artigo 12 organiza as exigências mínimas por segmentação, e a cobertura de internação hospitalar aparece no inciso II. O artigo 16, inciso VI, exige que o contrato indique com clareza os eventos cobertos e excluídos. Antes de comparar operadoras, vale ler essas duas informações no seu próprio contrato.
E se o procedimento não estiver no rol da agência reguladora?
O parágrafo 13 do artigo 10, incluído pela Lei 14.454/2022, prevê que a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente e não previsto no rol deverá ser autorizada desde que exista comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, aprovado também para seus nacionais.
A cirurgia reparadora depois da bariátrica entra na mesma discussão?
Ela cai na mesma fronteira do artigo 10, incisos II e IV: o que a lei exclui é a finalidade estética. Quando o procedimento é indicado por razão funcional ou por complicação documentada pelo médico assistente, o fundamento da recusa precisa ser outro. Aqui, mais do que em qualquer outro ponto, o relatório médico detalhado é o que define a discussão.
Quanto tempo a operadora tem para responder ao pedido?
O prazo de análise da autorização é matéria de regulação do setor e varia conforme o tipo de procedimento. O que dá para fazer valer sempre é o registro: protocolo de cada contato e pedido de resposta por escrito. Pela informação publicada no portal oficial da agência reguladora, na notificação de intermediação preliminar a operadora tem até cinco dias úteis para responder demanda assistencial e até dez dias úteis para as demais.
Conte a sua situação
Se a cirurgia foi negada e você não entendeu o motivo declarado pela operadora, me mande uma mensagem dizendo o que foi pedido pelo médico e o que a carta respondeu. Eu digo com franqueza se existe caminho para o seu caso, sem prometer prazo e sem prometer desfecho. Atendimento presencial em Santos e online para todo o Brasil.